科室简介

医保办

一、科室概况

科室人员共15人，其中主任1名、医保稽核组2人、物价管理组2人、DRG组2人、前台窗口组6人、综合服务组2人，团队成员具备医学、护理、行政管理、财务等专业背景。

二、工作范围

（一）医保政策宣传与指导

1.及时解读国家、省、市各级医保部门发布的各项医保政策、法规、管理规定并向全院传达最新政策，确保医院各项医疗服务严格遵循医保规定开展。

2.向全院各临床、医技、行政部门等科室的工作人员进行培训并指导医保政策，让全院职工掌握并切实落地执行医保规定。对患者及家属进行指导，解决各类医保相关问题。

（二）医保服务管理

1.签订医保服务相关协议等。组织全院干部职工学习并监督指导，负责落实和执行。

2.严格执行国家、省市相关医保政策，监督落实医保报销政策、监管政策、参保登记与待遇享受政策，对临床科室在日常诊疗活动中涉及的医保事宜进行全过程督促、检查和管理。

3.按照国家医保信息业务编码标准，负责全院医保医师、医保护士、药品、医用耗材、医疗服务项目等医保基础信息的规范化、标准化维护、映射及动态更新管理。

4.负责医保结算数据的深度汇总、统计与分析，重点分析DRG/DIP分组、权重/点数、CMI值、费用结构、基金使用效率、盈亏情况等关键指标。

（三）医保基金监管与风险防控

1.建立院内常态化医保基金使用风险自查自纠机制，运用医保智能监控系统，对医疗行为进行实时、事后监控分析，识别潜在风险点。定期开展医保基金使用自查自纠工作，重点检查是否存在欺诈骗保行为。

2.对医保管理部门反馈的疑似违规问题及费用疑点数据，组织相关部门及科室进行专业核查、举证、申诉反馈，依法依规维护医院合法权益，完善内控机制，制定有效的监督检查措施，规范医疗行为，做到合理诊疗、合理收费、合理检查。

（四）沟通协调

1.作为医院对接市医保局、医保中心的核心枢纽，完成其部署的各项工作，包括：医保结算数据精准报送、医保基金支付监管配合、医保信息数据实时准确上传、配合医保智能监控系统应用等。